整体性治理视角下的省级中医区域医疗中心建设机制研究——基于半结构式访谈的分析
秦瑜1 贾彦琼1 白明华2 宗倩倩1 柴益鹏1 郭莉1 张建忠1 刘忠理1※
（1长治市中医医院 长治 046013；2北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院 北京 100029）
摘要：目的：开展区域中医医疗中心的建设目标、整合方式和面临问题等专家访谈，深入探讨区域中医医疗中心建设机制。方法：采用半结构式访谈法，遴选13位不同专业背景、角色定位的中医医疗中心建设相关专家，开展多维度深入访谈，并采用Colaizzi 7步法和主题分析法，对访谈资料进行基于整体性治理视角的归纳分析。结果：共访谈13位专家，形成5项内容主题。访谈发现，区域中医医疗中心建设存在现实困境与问题，在学科、人才、机制、资源等多个方面存在明显的缺乏和不足，需要以群众的切实需求为导向，重视政府的顶层设计及与社会关系的平衡，加强和实现跨部门和领域的多维资源整合与优化配置，实现区域中医医疗中心的整体性发展。结论：从需求导向、政府主导、整合治理、评价考核四方面深入探讨并构建了区域中医医疗中心的推进策略，为政策制定和措施推进提供了理论支撑和实践参考。
关键词 区域中医医疗中心；整体治理；推进策略；半结构式访谈法；Colaizzi 7步法；主题分析法
基金资助：山西省中医药管理局科研课题（No.2023ZYYB072）
A study on construction mechanism of regional TCM medical centers from perspective of holistic governance based on semi-structured interviews
Qin Yu1 Jia Yanqiong1 Bai Minghua2 Zong Qianqian1 Chai Yipeng1 Guo Li1
Zhang Jianzhong1 Liu Zhongli1※
(1Changzhi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhi 046013, China；2National Institute of TCM Constitution and Preventive Medicine, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China )
Abstract: Objective: To carry out expert interviews on the construction objectives, integration methods and problems faced by regional TCM medical centers, and to discuss in depth the construction mechanism of regional TCM medical centers. Methods: Using semi-structured interviews, 13 experts related to the construction of TCM medical centers with different professional backgrounds and roles were selected to conduct multidimensional in-depth interviews and inductive analysis based on a holistic governance perspective with Colaizzi 7-step analysis and thematic analysis. Results: A total of 13 experts were interviewed and 5 themes were formed. The interviews found that the real-life dilemmas and problems in the construction of regional TCM medical centers, with obvious lacks and deficiencies in many aspects such as disciplines, talents, mechanisms, and resources, need to be oriented by the practical needs of the public, pay attention to the top-level design of the government and the balance of the relationship with the society, realize the multidimensional resource integration and optimal allocation across sectors and fields to achieve the holistic development of regional TCM medical centers. Conclusion: The promotion strategies of regional TCM medical centers are discussed and constructed in depth from four aspects, namely, demand-oriented, government-led, integration and governance, and evaluation and assessment, which provide theoretical support and practical references for policy formulation and measure promotion.
Keywords：Regional TCM medical center, Holistic governance, Promotionstrategy,Semi-structured interviews, Colaizzi 7-step analysis, Thematic analysis
我国医疗资源分布不均衡，医疗资源相对匮乏地区专科诊疗能力严重不足，出现较高跨省份、跨地区就医的人口比例，造成了事实上的就医难题[]。国家卫生健康委员会规划借助区域医疗中心建设，着力解决患者跨省、跨地区就医的难题，并打造医学领域高地[]。目前对于中医医疗中心建设，尚未形成一套成熟的建设模式和经验。而整体性治理理论是一种综合性的治理理论，强调在复杂环境中，政府和社会各界应该以整体的视角来思考和解决问题，注重协同合作、资源共享、目标协调，提倡跨部门、跨领域的合作机制，以群众需求为导向，鼓励公众参与和沟通，推动公共事务的高效处理和解决，以实现系统运用的良性运转和发展。[]本研究在整体性治理视角下，采用半结构式访谈方法访谈专家，基于Colaizzi 7步分析法和主题分析法，归纳提炼中心建设在资源整合、协同合作等方面的需求特点，从而提供系统性的推进措施，为政府和医疗机构更好地应对复杂问题和挑战提供支持。
1.资料与方法
1.1一般资料
采用目的抽样法，选取2024年2月至2024年04月，参与本研究调查的13名专家为方法对象。纳入标准：（1）从事相关专业10年以上；（2）具有高级职称的专业人员或处级以上行政人员；（3）对本研究知情同意并自愿参加访谈者；（4）能够集中时间接受访谈。排除标准：（1）已脱离专业或转岗等相关人员；（2）与本研究存在利益冲突者。
1.2方法
1.2.1调查工具
（1）问卷设计原则：从整体性治理理论的特点出发，访谈问题的设计主要以社会发展及群众需求为导向，以如何推进综合目标协调及管理优化、各级医疗机构如何进行资源整合、如何形成协同合作机制等内容为主线，有效引导访谈对象由浅入深输出观点，扩展访谈内容。
（2）问卷设计：①卷首语，项目及访谈介绍；②一般信息问卷，包括访谈过程及受访专家基本信息内容；③静态整合机制，用于了解区域中医医疗中心的设置和整合路径；④动态整合机制，用于了解区域中医医疗中心的协调发展机制；⑤医疗中心推进策略，用于了解确定区域中医医疗中心建设的路径策略；⑥服务提升政策，用于了解区域中医医疗中心建设的政策需求。根据上述问卷设计维度，设置专家调查的访谈问题提纲。
1.2.2调查方法
本研究采用面对面访谈方式[],访谈前经过受访者同意后，将访谈提纲发送给被访谈者熟悉内容，并预约访谈时间。访谈时在安静、时间充裕不被打扰的情况下进行，向受访者说明研究内容、目的、意义及访谈相关事项，通过全程录音和文字进行记录。访谈地点为办公室，每位访谈者访谈时间控制在1小时之内，访谈过程中应用交流技巧，力争获取详尽信息。访谈后当天将录音整理为文字资料，并进行反复核对，确保资料准确完整。依据受访顺序进行访谈专家编号（N1-N13），采用Colaizzi 7步法分析资料。[][]
1.2.3半结构式访谈提纲
为了深入访谈整体性治理视角下区域中医医疗中心建设机制，拟定以下访谈提纲。①建设省级区域中医医疗中心，各级各类中医医院如何整合？②整合之后采用哪种合作运营模式比较可行？③区域内中医诊疗相关的管理、教学、医疗、科研等各类服务功能如何整合？（借助什么样的手段）④三级中医医疗机构应当如何协调、合作及融合发展？⑤其他同级别的中务能力等方面有哪些的困境？针对上述这些困境您认为应该如何破解？可以采取哪些措施和策略？⑦本地区牵头建设省级区域中医医疗中心有什么优势或者经验？政策需求有些什么？
2结果
2.1基本信息资料
本研究纳入了13名专家作为参与者，他们分别来自各级中医医疗机构的医生、管理人员、高校教师以及政府官员等，其中省级中医院院长占比7.1%，市级中医院院长占比35.7% ，县级中医院院长占比21.4% ，临床主任占比28.5% ，中医高校校长占比14.2% ，卫生系统行政官员占比14%，这些专家的年龄均在40岁以上，且在本地区从事相关职业的经验不少于10年，具有高级及以上的职称。本人愿意参与访谈并具备良好的表达能力。
2.2半结构式访谈结果
2.2.1区域医疗中心建设需要跨部门、跨领域的资源整合。区域中医医疗中心的建设中，对于跨部门、跨领域的资源整合，专家更注重强势学科资源的整合互补，市县医院间的跨级联动等的整合，最终实现区域医疗中心的资源有效整合和有序联动。
（1）共建强势的优势专科。学科建设是确保医疗质量的关键，而强势的优势学科则是衡量一个医疗机构整体技术水平的重要指标。若缺乏优势学科的建设，区域中医医疗中心的功能和地位将难以确立。N1：“我们应以专科为主导，构建区域专科联盟，通过重点突破带动整体发展，逐步形成真正的区域医疗中心。在此过程中，我们应优先扶持那些具有潜力和优势的专科，而不是平均用力。”N13：“上级医院对我们肛肠科的对口帮扶工作，由于我们科室基础薄弱，仅有一名肛肠科医生，一旦专家离开，科室的工作便难以为继，因此帮扶效果并不理想。”
（2）通过区域中医医疗中心和专科集群建设加强市县两级医疗机构应加强联动。注重提升医疗服务内涵，通过分层分解的方式，系统性地解决医疗问题。N3：“市县联动不应仅仅停留在名义上的合作，例如仅仅通过挂上合作的牌子来象征性地建立联系。医联体的建立需要有明确的合作目标、具体的实施计划和有效的监督机制，以保证合作能够带来实质性的改进和提升。”N1：“在医联体的框架下，我们根据疾病的轻重缓急和治疗的复杂程度，合理分配医疗资源。一般性的疾病应在市县级医疗机构得到有效治疗，对于日常疾病，如常见的小病小痛，应在基层医疗机构解决。通过这样的分级诊疗体系，提高医疗服务的整体效率和质量。”
（3）大专科小综合的建设思路。N1：“在门诊服务中，我们应充分利用中医药的独特优势，采用中医非药物疗法和中药治疗手段，以解决普通民众的健康问题。通过这种方式，不仅可以为患者提供更为全面和个性化的治疗方案，还能有效提升中医药在民众心中的地位和认可度。”N1：“大专科小综合的模式就是专注于建设若干个具有明显优势和特色的专科，同时保持其他综合医疗服务的稳定发展。这种模式下，专科医院能够集中资源和精力，深入研究和发展特定领域的医疗技术和服务，形成医院的核心竞争力。同时，综合医疗服务作为基础，确保医院能够满足广大民众的基本医疗需求。”
（4）专科建设、服务能力和人才的同质化发展。N1：“专科都是标准化建设，人才都是同一水平的评定标准，在任何一家医院都能开展有同样疗效的中医适宜技术”N10：“我们国家中医中心整个就是一个同质化的推进，包括管理、专科、科研、人才队伍等方面，成效也很明显”。
（5）专科学科建设与全链条服务整合。N2：“在融合发展模式中，需要打造以专科学科建设为经线的纵向整合模式，以及以功能效益为纬线的横向整合模式，实现资源互通共享。纵向整合涉及到与各级养老机构、县级医院社区等不同功能的健康服务机构共建专病联合体，而横向整合则是建设集预防、诊疗、康复、科研、教学为一体的全链条医疗卫生服务体系。主体医院需要将主要的人财物资源向主要学科集中，以此壮大学科建设。”
（8）信息化水平的互联互通。N1：政府主导建立一个跨区域的信息共享平台，实现各地区医疗检查结果的互认，确保患者可以在不同医疗机构间顺畅转诊，以及对复杂疾病提供远程医疗援助。N10：“在推动医疗服务同质化的过程中，远程医疗已经成为我们日常工作的基本组成部分，并且已经形成了一种常态化的工作模式。”
（9）在人才共享、联合培养方面建立稳定平台，有效应对中医人才短缺困境。人才是学科发展的重要基石之一，面对中医人才的短缺问题，需要采取一系列措施来建立稳定的人才培养和共享平台。N1：“目前中医教育的投入不足，全省仅有1所中医药高校，建议从成人教育、师承教育、职业教育、卫生学校等多个方面入手，通过2至3年的时间培养基础人才，并在后续通过继续教育提升他们的能力。”N4：“应该为医师的执业生涯做好规划，明确不同阶段在不同机构的工作内容，并在行政区域内建立一套轮转机制。此外，人才引进时还需要考虑配套政策，比如解决人才的安家落户、子女教育等问题。”这强调了人才职业规划和引进政策的重要性。N3：“可以利用行业内退休的老专家，发挥他们的传帮带作用，为年轻医生提供指导和帮助。”N13：“可以考虑与高校合作，通过联合培养和引进人才，来解决人才短缺的问题。”
（10）构建中医药文化传播服务链，化解群众对中医文化认知碎片化问题。中医药文化历久弥新，但在文化弘扬方面，呈现碎片化的图景，缺乏顶层设计。N1：“我们需要将中医药文化的宣传常态化，涵盖节气养生、慢病调养等内容，特别是推广治未病的理念，使其深入人心。这样，群众即使不去医院，也能根据自然规律在家进行适宜的调养。”N13“政府层面的宣传、引导很重要，应当从战略层面出发，制定和实施一系列旨在推广中医药文化的政策和措施。比如：可以通过教育系统，将中医药文化的相关知识和理念融入学校教育中；可以利用公共媒体和网络平台，大力宣传中医药文化，还可以通过组织中医药文化节、展览、讲座等活动，吸引公众参与，增进对中医药文化的体验和理解。”
2.2.2区域医疗中心建设的推进策略。
（1）以政府高位推动为主导，需要综合多方需求，调动多元主体参与积极性。中心建设的推进需要政府的高度重视和积极作为，通过组建专班来高位推动，确保各项政策和措施得到有效实施。N4:“应依托权威机构或专职部门，全面调研市域内的医疗资源，并对近五年的外转病人情况进行深入分析。根据区域特点和需求，合理确定中医医疗中心的规模、功能和学科发展方向”。N13：“在这一过程中，必须由政府部门发挥主导作用，否则无论是资源的输入方还是输出方，都可能缺乏足够的合作动力和意愿。”N1：“制度的制定需要从高层到基层细化，若缺乏细化，我们将难以明确推进的方向，基层单位也难以有效配合。”N2：“在项目实施之前，必须明确制度、流程以及各部门需要配合的工作，并进行反复的模拟和复盘，确保各项任务能够责任到人，由各行政部门的主管领导负责落实。”
（2）融合治理与国家政策对接。N7：“在整体融合治理上，需要与国家的公立医院绩效考核、医药卫生体制改革、现代医院管理、中医药传承创新发展等国家改革和政策方向保持步调一致。区域中心的建设是一项长期而艰巨的任务，需要在多个层面进行细致而周密的规划和实施，以确保融合发展模式与国家政策同步，实现区域医疗中心的持续发展和提升。”N13：“上级医院一定是要帮扶，不能虹吸基层，要做好定位管理和引导”。N7：“要聚焦主责主业，贯彻落实国家省市的主要政策方针，不能偏离公立医院的公益性和主要办院方向，充分发挥中医药优势。”
（3）需要加强落地政策支持。N10：“特别是区域中心与输出医院之间的合作协议是由分管副省长亲自签署，这对医院的发展和项目的推进提供了极大的便利。”N13：“地方医保政策对我们医院的发展产生了重大影响。例如，我们县在2019年实施的医保政策，为医院带来了极为宝贵的发展机遇。”N11：“去年，随着政府对招聘条件的放宽，我们医院成功招聘了12名新员工。”N4：“我们地市级医院在发展中面临着较大的生存压力，因为大多数利好政策似乎都倾向于省级医院和基层医疗机构，这使得地市级中医院在竞争中处于不利地位。”
（4）需要资金保障。N10：“近两年来，我们的医疗设备投入增加了2亿元人民币，这得益于省财政的大力支持。此外，包括我们专家公寓和工资绩效在内的各项待遇，均由省财政全额提供。”N11：“在过去几年中，得益于上级医院协助与政府扶持，我们的脑病科取得了显著的成效。政府不仅为我们的专家团队提供了住宿安排，还承担了相关费用，这大大促进了科室的发展。”N1：“作为输出医院，本省在医疗、教育和科研方面承担着重要任务。然而，如果没有持续的资金支持或相应的激励机制，很难保证长期稳定地保证资源的输出。医院作为差额事业单位运营，如果能够转变为全额拨款的事业单位，将更有利于资源的稳定供应和医院的长远发展。”
2.2.3区域医疗中心建设存在的困境。
（1）区域医疗中线的建设需求具有多层次和多维性
区域中医医疗中心建设和发展需要符合社会发展需求的顶层设计，需要统筹多方需求、加大政策支持和增加资金保障。顶层设计是区域中医医疗中心建设和发展的重要基础和条件。当前区域中医医疗中心建设政策支持存在普遍不足，需要各级政府加大政策支持；同时政策支持同时存在不均衡情况，应当实现各级政策的均衡化支持，针对不同级别区域中心，准备好政策工具箱，改变“重两头，轻中间”政策的不平衡性。要清晰并统筹考虑各级各类各方的需求，综合制定顶层设计和政策，有针对性的实施政策，并进行有的放矢、精准支持的资金保障。
（2）输出医院面临也面临较大的压力。王旭阳等在对国家区域医疗中心的建设的关键问题清单中认为，输出医院的压力大，主要包括管理体制不健全导致输入医院在医疗、科研、管理能力提升方面缺少完备的渠道；人财物整合效率不高导致输出医院被稀释、被摊薄的现象；输出医院派驻的领导班子与输入医院的领导班子不能完全统一思想。[]N4：“目前我市有一些医院对县里几家医院进行托管，背后存在深层次矛盾，包人财物不一致和先天隶属关系的差异，使得托管模式的实施变得困难重重。”N10：“上级医院也有派出人员困难的问题”。
3 讨论
整体性治理是政府以公民需求为治理导向，各部门运用多元化治理方式和技术手段及制度化的治理机制实现有效沟通、有效协作和有效整合，促进治理的协同性、整体性和系统性。[]本研究在该理论视角下，采用半结构式访谈形式收集记录并细致分析，深入挖掘受访者对区域中医医疗中心建设的观点、经验。区域中医医疗中心的建设和发展存在了巨大的现实困境，在学科、人才、机制、资源等多个方面存在明显的缺乏和不足，需要以群众的切实需求为导向，重视政府的顶层设计及与社会关系的平衡，实现跨部门和领域的多维资源整合，形成权责清晰的多元共建模式[8]和各级机构融合发展模式。同时，完善区域医疗中心建设综合评价体系，注重实践的结果导向，并加强资源整合与优化配置，实现区域中医医疗中心的整体性发展。
本研究采用半结构式访谈，进行了区域中医医疗中心建设的多主题分析研究，描述了区域中医医疗中心建设的现实困境与问题，形成了区域中医医疗中心建设的机制、模式及推进策略。但半结构式访谈也存在一定局限性，例如，它高度依赖被访者的主观性和记忆，可能导致信息失真或产生主观偏见。因此，为了提升研究结果的可靠性和可验证性，本研究同时结合问卷调查和主题分析等手段，对半结构式访谈所获取的数据进行补充与验证。
综上所述，区域中医医疗中心建设是推动地区中医药卫生事业发展的重大国家战略，在推动社会发展、国家治理、公立医院改革、缓解百姓就医难等方面发挥着重要的作用，但同时也存在诸多现实困境与挑战。区域中医医疗中心的建设需要跨部门跨领域的资源整合，和有序联动，区域中医医疗中心建设的多层次和多维性，输出医院也面临较大的压力也成为建设的难题和困境。
参考文献
